| 姓名 |
|
| ふりがな |
|
| 住所 |
|
| 電話番号 |
|
| メールアドレス |
|
寄付口数
（1口3,000円より） |
口 |
| 領収証の発行 |
希望する 希望しない
※「希望する」とご回答いただいた方はそのお宛名：
※なお、領収証は上の住所欄でご記入いただいたご住所へお送りいたします。
|
| お支払先 |
みずほ銀行
三菱東京UFJ銀行
ゆうちょ銀行
郵便振替
※口座番号等振込先情報は、確認メールでお知らせいたします。
|
| メールマガジンの購読 |
希望する 希望しない 購読済み
|
webサイトへの
お名前の掲載 |
希望する 希望しない
|
| ご要望等 |
|
| 注意事項 |
* 寄付者への特典はございません。ご了承ください。
* 匿名での寄付をご希望の場合は、事務局までお問い合わせください。
* お預かりする個人情報は、当会からの寄付金の領収証送付、寄付金の受領日と合わせて記録する団体内での寄付者の会計管理、寄付者名簿の作成、ならびに所轄庁への提出が求められる際の報告、希望者へのDM送付・メールマガジンの送付の目的のみに使用します。
同意する 同意しない
|
|